楚雄市擘画“一张卫生健康蓝图”，坚持“7个专项行动”与健康县城建设一体推进，聚焦群众健康“急难愁盼”，创新“五进四做约家医”服务模式推动家庭医生签约服务提质增效，系统提升体系重构、场景延伸、服务升级三个维度，从“单纯扩面”向“扩面+提质”转型拓展，打通基层卫生健康服务医防融合路径，打造健康楚雄建设新样板，为健康云南建设提供可复制、可推广的“楚雄模式”。

一、创新“五进四做约家医”服务模式，构建医防融合新格局

（一）延伸“五进+多元签约” 场景，实现服务“零距离”。

一是拓展“五进”行动，更加接地气。打破坐等上门的传统模式，组织家签团队主动深入各类生活场景。进机关开展慢性病防治、急救知识讲座，为公职人员提供慢性病初筛。进企业为企业员工提供预约挂号、转诊、职业病防治等便捷服务，助力企业员工健康管理。依托社区网格建立“村（居）委会+小区物管+家医”对接机制，进小区设临时签约服务点，居民下楼即可完成签约与随访。进养老幼教机构为住养老人提供定期巡诊、健康评估、用药指导、康复护理、心理慰藉等服务。为幼儿园儿童开展生长发育监测与传染病预防宣讲。进家庭为失能老人、残疾人等特殊群体提供上门签约、康复指导等服务。二是推行多元签约，满足差异需求。创新推出“团购”签约（企业集体办理）、“家签驿站”签约（社区固定点或小区临时服务点）、“互联网+”签约等多种方式，适配不同人群需求，企业可为员工集体“团购”签约，享受专属健康套餐；“家签驿站”方便居民就近签约；针对工作忙碌的上班族、旅居等人群开发“楚雄市家庭医生签约小程序”，可实现线上信息采集并签约，极大提升签约便捷性和覆盖面。

（二）升级“四做”核心+精准管理质量，打造健康服务“新标杆”。一是做实“四做”核心，锻造专业“价值链”。做优“医管”：为慢病患者提供“规范化管理+长处方”，建立筛查-评估-干预-随访闭环，切实为患者减负。做细“医护”：为孕产妇、儿童、老年人等重点人群提供全链条、全覆盖的精准医护服务。做精“医答”：畅通电话、微信群等咨询渠道，实现健康答疑“零距离”。做强“医帮”：建立双向转诊绿色通道，优先提供号源、床位，有力支撑分级诊疗秩序。二是精准守护重点人群，打造医防融合服务链条。将老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者等重点人群作为服务核心，融合基本公卫、电子健康档案与临床数据，多维度评估重点人群健康风险，依据评估结果，将服务对象精准划分为高危、中危、稳定期等层级，实现资源差异化配置。对于高危群组，实施“高频随访+专科联动”，重点进行危机干预与转诊衔接；对于中危/稳定期群组，聚焦健康教育、行为干预与定期监测，巩固健康成果。通过季度效果评估，动态调整管理策略，确保服务始终精准有效，真正实现“家医有约、咨询有人、服务有感”。

二、健康根基持续夯实，“民生温度”更加彰显

（一）机制更加建立健全，健康融合度持续增长。建立“政府牵头、卫健统筹、部门（乡镇）配合”的“约家医”专项行动推进机制，全市划分健康网格1514个，明确网格员3182名，815名干部、1514名医务工作者、853名志愿者分入网格，“医社协同五星服务”“健康妈妈”迭代升级，楚雄全民健康管理“航母”全面启航，“全市健康一张网”正在成为现实。

（二）服务模式优化升级，健康指数持续扩增。依托紧密型医共体，成立家庭医生签约服务中心，整合市、乡、村三级医疗资源，构建“3+N”多学科协同服务模式。以市级医院全科医生、专科医生及疾控公卫医师为核心，联合基层医护人员，全市共组建430个家庭医生团队，通过“组合式签约”与分片负责制，形成市、乡、村三级联动、资源互补的服务网络，显著提升团队整体服务能力和连续性。针对城区“签约难、难签约”的困境，推行“市级医院牵头”的团队化服务，由市人民医院、市中医医院、市妇幼保健院院长直接负责，抽调125名市级业务骨干分片包干，直接参与城区签约服务。

截止目前，全市居民签约覆盖率达60%、提升7%（同比，下同），重点人群签约覆盖率达93.47%、提升5.47%，高血压、糖尿病规范管理率分别达82.52%和88%、分别提升9.77%和15.01%，重点人群随访管理率稳定在90%以上，慢性病过早死亡率从2020年15.2%降至2024年11.1%，2024年人均预期寿命78.96岁。基层医疗机构就诊率达49.93%，节约医保资金2392万元，群众综合满意度超90%，实现了“促回流、控费用、群众得实惠”。

三、深化实践探索，谱写健康县城新篇章

楚雄市坚持党建引领，把“人民健康”放在心上落实在行动中，主动变革服务模式，以更高的站位、更宽的视野、更实的举措，深化家庭医生“五进四做”签约服务，推动“约家医”行动迭代升级。让家庭医生签约服务成为健康楚雄建设的重要支撑，为高质量健康县城建设注入强大动能，让“健康楚雄”的成色更足、底色更亮。

（中国城乡经济网 杨德祥 楚雄市卫生健康局 何光菊）